KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PASCASARJANA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka Jakarta, Timur 13220
Telp. (021) 4721340, Fax (021) 4897047, website: http://pps.unj.ac.id, e-mail: tu.pps@unj.ac.id

Foto 3x4

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
TAHUN AKADEMIK ______________

Nomor Seleksi		:	............................................ ( diisi oleh petugas )		
Nama Lengkap	:	.............................................................................		
Program Studi Pilihan	:	1. .............................................  (Reguler / Non Reguler)*  	
		2. .............................................  (Reguler / Non Reguler)*	
Strata	:	Magister (S2) / Doktor (S3) *	
Tempat Seleksi	:	Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta	
Waktu Tes	:	___________________________	
 	
*) coret yang tidak sesuai

.........................................................................................................................................................
Sobek di sini setelah dibubuhi pengesahan oleh petugas dan simpan salah satu tanda peserta seleksi untuk diperlihatkan kepada panita saat pelaksanaan tes

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
PASCASARJANA
Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka Jakarta, Timur 13220
Telp. (021) 4721340, Fax (021) 4897047, website: http://pps.unj.ac.id, e-mail: tu.pps@unj.ac.id

 

Foto 3x4

TANDA PESERTA
SELEKSI MASUK PASCASARJANA
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA
TAHUN AKADEMIK ______________

Nomor Seleksi		:	............................................ ( diisi oleh petugas )		
Nama Lengkap	:	…..........................................................................		
Program Studi Pilihan	:	1. .............................................  (Reguler / Non Reguler)*  	
		2. .............................................  (Reguler / Non Reguler)*	
Strata	:	Magister (S2) / Doktor (S3) *	
Tempat Seleksi	:	Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta	
Waktu Tes	:	___________________________	
	
*) coret yang tidak sesuai

KELENGKAPAN PENDAFTARAN

A.	Formulir ini harus diisi lengkap. Ditulis dengan huruf cetak kapital menggunakan ballpoint hitam/biru.
B.	Biaya pendaftaran dan seleksi masuk dibayarkan melalui Bank Bukopin Cabang Pulogadung atas nama Universitas Negeri Jakarta No. Rekening 101.204.3011. Bukti pembayaran atau transfer dilampirkan dalam berkas pendaftaran. Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali.
C.	Berkas Pendaftaran yang sudah lengkap diserahkan langsung ke Tata Usaha Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta atau dikirim melalui pos dan dialamatkan kepada Rektor Universitas Negeri Jakarta c.q. Direktur PPs UNJ, Kampus Universitas Negeri Jakarta, Jl. Rawamangun Muka Jakarta, Timur 13220, yang berisi:
1.	Fotokopi Ijazah (S1 bagi calon mahasiswa S2, dan fotokopi Ijazah S1 dan S2 bagi calon mahasiswa S3) yang telah disahkan oleh yang berwenang.
2.	Fotokopi transkrip akademik (S1 bagi calon mahasiswa S2, dan fotokopi transkrip akademik S1 dan S2 bagi calon mahasiswa S3) yang telah disahkan oleh yang berwenang. Bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta harap menyertakan copy hasil ujian negara. 
3.	Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran, khusus untuk calon mahasiswa S3).
4.	Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja (tersedia dalam formulir pendaftaran).
5.	Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir (bagi PNS).
6.	Fotokopi KTP, Akte Kelahiran/Kartu Keluarga.
7.	Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk).
8.	Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran seleksi masuk.
9.	Menyerahkan print-out pendaftaran BUDI-DN online dan berkas pendukung lainnya bagi dosen yang akan mengikuti Beasiswa (BUDI-DN).
10.	Berkas Pendaftaran dimasukkan dalam Map warna Kuning untuk S2 dan Map warna Merah untuk S3
11.	Menyerahkan hasil Tes TOEFL terbaru. 
12.	Memiliki Indeks Prestasi minimum 2,75 untuk S2 dan 3.25 untuk S3.

RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN

I. DATA PRIBADI
1. Nama	:	..............................................................................................	
2. NIP/NOMOR Yayasan	:	..............................................................................................	
3. Karpeg	:	..............................................................................................	
4. Pekerjaan/Jabatan	:	..............................................................................................	
5. Instansi	:	..............................................................................................	
6. Pangkat dan Golongan	:	..............................................................................................	
7. Tanggal Lahir	:	...................................................   Umur: .................. Tahun	
8. Tempat Lahir	:	..............................................................................................	
9. Jenis Kelamin	:	Laki-laki / Perempuan*	
10. Agama	:	..............................................................................................	
11. Status Perkawinan	:	Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda*	
12.	Nama Ibu Kandung	: 	...........................................................	
13. Alamat Kantor	:	..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Kode Pos       : .....................................................................
Telepon/Fax   : .....................................................................	
14. Alamat Rumah	:	..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
Kode Pos       : .....................................................................
Telepon/Fax   : .....................................................................	
15. Email	:	..............................................................................................	
*) Coret yang tidak sesuai

II. PENDIDIKAN
A.	Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri
Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh:

1. Program Sarjana
Nama Perguruan Tinggi	:	..........................................................................	
Status	:	Negeri / Swasta / Luar Negeri* 	
Fakultas	:	..........................................................................	
Jurusan / Program Studi	:	..........................................................................	
Jalur Penyelesaian Studi	:	Skripsi / Non-Skripsi	
IPK / Yudisium	:	..........................................................................	
Tahun Lulus	:	..........................................................................	
Jumlah SKS	:	..........................................................................	

2. Program Pascasarjana
Nama Perguruan Tinggi	:	..........................................................................	
Status	:	Negeri / Swasta / Luar Negeri* 	
Fakultas	:	..........................................................................	
Jurusan / Program Studi	:	..........................................................................	
Jalur Penyelesaian Studi	:	Tesis / Non-Tesis	
IPK / Yudisium	:	..........................................................................	
Tahun Lulus	:	..........................................................................	
Jumlah SKS	:	..........................................................................	

*) Coret yang tidak sesuai
B.	
Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri yang relevan

No.	Nama Kursus/Latihan	Lama (Bln/Thn)	Tahun Selesai	Tempat	Keterangan	

						

C.	Penguasaan Bahasa Asing

No.	Bahasa	Aktif	Pasif	Keterangan	
1	Inggris				
2	Arab				
3	Perancis				
4	Jerman				
5					

III. KEGIATAN ILMIAH

1.	Simposium/Seminar/Pertemuan Ilmiah lain dalam tiga tahun terakhir.

No.	Nama Kursus/Latihan	Lama (Bln/Thn)	Tahun Selesai	Tempat	Keterangan	

						

2.	
Daftar karya ilmiah (Penelitian, makalah, publikasi) sebanyak-banyaknya lima buah yang ditulis tiga tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan)
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

IV. TUJUAN STUDI

Jelaskan secara singkat tujuan Saudara/i mengikuti Program Pascasarjana Universitas Negeri Jakarta.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

V. PEKERJAAN

Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara/i dalam pekerjaan tersebut.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN

Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara/i terima.
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

PROGRAM STUDI YANG DIBUKA
TAHUN AKADEMIK ____________

Program Magister (S2)
1.	Teknologi Pendidikan (TP)
2.	Pendidikan Bahasa (PB)
3.	Pendidikan Olahraga (POR)
4.	Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)
5.	Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
6.	Manajemen Pendidikan (MP)
7.	Pendidikan Dasar (PD)
8.	Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)
9.	Linguistik Terapan (LT)
10.	Manajemen Lingkungan (ML)
11.	Pendidikan Sejarah (PS)

Program Doktor (S3)
1.	Teknologi Pendidikan (TP)
2.	Pendidikan Bahasa (PB)
3.	Pendidikan Olahraga (POR)
4.	Pendidikan Kependudukan dan Lingkungan Hidup (PKLH)
5.	Teknologi Pendidikan Konsentrasi Pendidikan Anak Usia Dini (TP-PAUD)
6.	Manajemen Pendidikan (MP)
7.	Pendidikan Dasar (PD)
8.	Penelitian dan Evaluasi Pendidikan (PEP)
9.	Ilmu Manajemen (Kelas Khusus)

Catatan:
- Dibuka kelas jika jumlah mahasiswa memenuhi kuota.

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK
UNTUK MENGIKUTI PASCASARJANA 
UNIVERSITAS NEGERI JAKARTA 
( REKOMENDASI AKADEMIK )

1.	Nama Lengkap pendaftar 		: ............................................................

2.	Program Studi yang akan diikuti 	: ............................................................

3.	Jenjang					: Doktor (S3)

4.	Lamanya mengenal pelamar
a.	Sebagai mahasiswa 	: Selama ……......…… Tahun
b.	Sebagai bawahan 		: Selama ……......…… Tahun
c.	Sebagai kolega		: Selama ……......…… Tahun

5.	Kelayakan akademik untuk mengikuti program pendidikan 
d.	Hal-hal yang dianggap kuat :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

e.	Hal-hal yang dianggap lemah :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.	Pemberi rekomendasi

Nama 		: ………………………………………………………………...…

Jabatan	: …………………………………………………………………...

Alamat	: …………………………………………………………………...

Telepon	: …………………………………………………………………...

.........., .........................
Pemberi Rekomendasi

__________________